药品零售（连锁）企业筹建申请表
企业名称：
隶属单位：
联 系 人：
联系电话：
填报日期： 年 月 日
乐山市食品药品监督管理局制
填 表 说 明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送申请书时，应当附送以下材料：
（1）从业人员的身份证、执业药师注册证书、专业技术职称证书、学历证书和健康体检证明的复印件。
（2）拟设营业场所及周边卫生环境等情况的说明，附房屋产权证或房屋租赁合同等复印件。
3、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》（内容：授权事由和授权有效期限、申报人身份证复印件、授权人签名）。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。
企 业 基 本 情 况
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申报企业名称 |
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经营地址 |
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经营面积 |
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仓库地址 |
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经营方式 |
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经营范围 |
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法定代表人 |
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职 务 |
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执业药师/技术职称 |
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企业负责人 |
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职 务 |
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执业药师/技术职称 |
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质量负责人 |
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职 务 |
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执业药师/技术职称 |
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联系人 |
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电话 |
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邮政编码 |
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人员情况 |
职工 总数 |
从事质量管理、验收、养护人员总数 |
药 学 技 术 人 员 数 |
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执业 药师 |
主任 药师 |
副主任药师 |
主管 药师 |
药 师 |
药 士 |
其 他 |
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设施设备 备 注 |
仓储设施设备 |
营业设施设备 |
计算机（台） |
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县（市、区）局股室资料初审意见： 该企业在 区、市、县 乡（镇） 街（巷） 号属 城区（乡镇）区域，门店（仓库）面积 平方米，符合（不符合）设置要求，同意（不同意）设置。
经办人： 年 月 日 |
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区、市、县局意见：
负责人： 年 月 日（公章） |
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市局科室审查意见： 同意（不同意） 在 区、市、县 筹建 药店。
经办人： 年 月 日 |
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市局科室审核意见：
负责人： 年 月 日 |
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市局审批意见：
审批人： 年 月 日（公章） |
《药品经营许可证》申请审批表
药店名称：
隶属部门：
药店法定代表人：
药店负责人：
审查部门：
申请日期： 年 月 日
四川省乐山食品药品监督管理局制
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企业名称 |
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经营地址 |
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组织机构代码 |
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仓库地址 |
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经营面积m2 |
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仓库面积m2 |
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仓库设施设备 |
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经济性质 |
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经营方式 |
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邮政编码 |
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电话号码 |
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法定代表人 |
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职称 |
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学历 |
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从事药品经营工作年限 |
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企业负责人 |
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职称 |
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学历 |
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从事药品经营工作年限 |
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质量负责人 |
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职称 |
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学历 |
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从事药品经营工作年限 |
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药品经营 范围 |
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从业人员数 |
总数 |
其中药学技术人员 |
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总数 |
执业 药师 |
副主任 药师 |
主管 药师 |
药师 |
药士 |
技能监定 |
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所提交的文件、证件、资料目录 |
1、核发《药品经营许可证》申请书 2、药店法定代表人、企业负责人、质量负责人学历证明、职称证明复印件及个人简历 3、驻店药师、药店员工资格证、技能鉴定证、身份证复印件 4、经营场所、仓储面积证明资料（房产证复印件、租房协议），设备、设施登记表 5、药品质量管理制度目录 6、药品经营人员身体体检证明（县级以上医院） 7、对照“核发《药品经营许可证》验收标准”的自查报告 8、组织机构示意图、经营场所平面示意图 9、药店员工花名册 10、工商行政管理部门出具的企业名称预核准证明文件 11、加盟连锁协议 |
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企业名称 |
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经营方式 |
零售、零售（连锁） |
法定代表人 |
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电话 |
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经营范围 |
中药材、中药饮片、中成药、抗生素制剂、生化药品、化学药制剂、生物制品（不含预防性生物制品） |
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经营地址 |
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仓库地址 |
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检查内容 |
管理制度、人员、设施设备、药品分类等 |
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检查依据 |
《药品管理法》、《药品经营许可证管理法》、《药品经营质量管理规范》 |
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检查结果 |
检查人签字： 年 月 日 |
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企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 |
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审查意见：
审查人： 年 月 日 |
审查人签字： 年 月 日 |
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现 场 检 查 情 况
审 批 意 见
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食品药品监督管理部门审核意见 |
科室审核意见：
审核人： 年 月 日 |
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局领导（首席代表）审批意见：
审批人： 年 月 日 |
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核 准 的 内 容 事 项 |
企业名称 |
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经营地址 |
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仓库地址 |
无 |
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企业法定代表人 |
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企业 负责人 |
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质量 负责人 |
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经营方式 |
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经济性质 |
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经营范围 |
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许可证编号 |
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许可证有效期 |
自 年 月 日至 年 月 日止 |
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注：提交资料栏打√。本表填写一式二份，经市食品药品监督管理局核准后，市、县食药监局各一份。
主办：峨眉山市人民政府办公室 技术电话：0833－5521607
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