企业名称

营业执照

注册号

组织机构

代    码

成立日期

住    所

营业期限

经营方式

□批发  □零售  □批零兼营

注册资本

经营模式

□销售医疗器械      □为其他生产经营企业提供贮存、配送服务

经营场所

邮    编

库房地址

联系电话

邮    编

经营范围

人员情况

姓  名

身份证号

职  务

学  历

职  称

法定代表人

企业负责人

质量负责人

联系人

姓  名

身份证号

联系电话

传  真

电子邮件

企业人员

情    况

人员总数（人）

质量管理人员（人）

售后服务人员（人）

专业技术人员（人）

经营场所

情    况

建筑面积（㎡)

经营面积（㎡)

库房面积（㎡)

冷藏库面积（㎡)

经营场所及

仓储条件

经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）

库房条件（包括环境控制、设施设备等）

本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。

法定代表人（签字）                      （企业盖章）

                                                 年       月        日

局（队）审核意见：                          

                                                         负责人：

                                                      年   月   日（盖章）

市局审批意见：                          

                                                          审批人：

                                                      年   月   日（签章）